尚主任这人是个急性子。
寒喧过后，催促着周灿一起会诊。
看来即便有了尚主任与手下两位研究生的加入，患者的病因仍未能明确诊断。
以前他都是称呼周灿为小周，现在一段时间没见，称呼却是生分了许多。
“尚主任言之有理，那位患者用药后，体温降了一些，但是仍然在发烧。更让人忧心的是他体内很可能存在较大出血源。当务之急应该查明出血源。”
韩副主任也是个实干派。
这些年长的医生，对待患者与疾病的认真态度，绝对值得学习。
医者父母心，很多时候都能在一些细节体现出这三个字。
“两位主任讨论后，不知道有什么结论没有？”
周灿虚心的问道。
“患者具体是什么病，暂时未能确定。不过我认为患者的症状只是酷似上消化道出血，你让艾医生对患者抽取胃液监测，是一个不错的办法。目前已经实施。另外，听说你对患者做直肠指检时发现手套上有暗红色血液，我认为如果真是上消化道出血，直肠指检时很难发现暗红色血液。”
尚主任应该已经了解过患者之前的诊断情况与治疗方案。
“国外有一个专门用于鉴定是上消化道出血，还是下消化道出血的办法。经过临床对比发现，高血浆尿素浓度是消化道出血的一个特征，其增高的程度与出血量有关。通过血浆尿素氨浓度与血浆肌酐浓度的比值可以推断是上消道出血还是下消化道出血。”
主任医师的水平果然不是吹的。
尚主任提出的这个鉴定方案，周灿也在医学杂志上看到过。
不过具体在临床中怎么运用，他并不了解。
主要是那些数值根本记不住。
而且这个方法的准确率并不是百分之一百，而是95%左右。
“两者的比值如果大于100，上消化道出血的概率大。如果比值小于100，下消化道出血的概率大。”
尚主任提出的这个办法值得一试。
只需通过比对两个简单的生化指标，算出比值，就能区分上下消化道出血。
简单实用，成本低廉。
“通过计算，下消化道出血的概率大。”
尚主任确实厉害，不愧是消化内科的主任。他这次亲自过来会诊，也是给了急诊科天大的面子。
“对于这种下消化道出血伴随发热的患者，我们要多考虑炎症和肿瘤的可能性。患者起病急，肠结核引起肠出血的可能性非常小。所以主要考虑是炎性病变。”
两个研究生已经拿出小本本，快速记着笔记。
想当年，周灿跟着尚主任学习时，也经常会记一些笔记。
“周医生离开消化内科已经有很长时间了，还记得肠部炎性病变的知识点吗？”….尚主任不知出于何种考虑，突然想要考一考周灿。
“您像以前那样称呼我为小周，其实挺亲切的。”
周灿也明白，尚主任从没把他当学生看待。
当年在消化内科，却也得了尚主任许多照顾和栽培。
比如去馨香妇幼医院坐诊，就是让周灿与史副主任一起去的。也正是那次机会，让周灿成功入选图雅的名医储备医师队伍。
“哈哈，没问题。这不是考虑到你的地位今非昔比，担心再叫你小周给你带来不利影响嘛！”尚主任笑着解释。
“在您面前啊，我永远都是那个小周。”
周灿一句话，把尚主任听得高兴极了。
没哪个医生不喜欢有情有义的人。尚主任以前培养周时，付出了许多心血，对周灿极为照顾。
三年时间过去，周灿依然对他充满感恩之心，充满敬意，自然让尚主任感到老怀大慰。
“您当初教我的很多知识，我都还记得很清楚。炎性病变可分为特异性与非特异性。炎性肠炎一般指炎症性肠病，属于非特异性慢性肠道炎性疾病，主要包括溃疡性结肠炎、克罗恩病等，常表现为腹痛、腹泻、体重减轻等症。”
周灿对这些知识点早已经掌握。
“非常不错！”
尚主任高兴的连连点头。
“根据患者的病史、症候、生化结果，基本可以排除菌痢、阿米巴痢。我建议查一下患者的肥达反应，现在差不多是患者发病第五周的样子，查肥达反应正合时机。”
“尚主任怀疑患者是肠伤寒吗？”
周灿的眼睛微亮。
主任级别的诊断思维太厉害了。
与尚主任比起来，他能明显感受到差距。
他目前的病理诊断是副主任医师水平，想要晋升主任级别，还需要一定时间。
特别是最近这段时间为了考研，压缩了坐诊时间，诊断的病人数量减少，病理诊断经验值的增长也随之放缓。
好在心胸外科最近的业务不断上涨，疑难病例增加，让他有机会赚取大额病理诊断经验值。
周灿怀疑患者有可能是肠型恶性组织细胞病，也算是勉强摸到了一丝边沿。
他甚至想到了要给患者做骨髓检查。
如果是肠伤寒，做骨髓培养，多半能查出来。
至于做血培养检查，因为病程已经发展到了四周以后，菌血症高峰期已经过了，检查结果很可能会是阴性。
“现在还只是初步怀疑是肠伤寒。像这种病因晦涩难明，病程进展时间长的消化道疾病，在排除恶性肿瘤后，也就那么十几种罕见的难治疾病。比如克罗恩病、溃疡性结肠炎等等。不过这些病大多起病缓慢，常伴随肠梗阻、腹部包块，这位患者明显有多处不符。”
“溃疡性结肠炎倒也有急性起病者，一些重型溃疡性结肠炎会出现高热、便血。倒是与患者的病情比较相符。患者今天刚入院，哪怕想做急诊肠镜检查，肠腔准备工作需要一定时间。特别是肠腔内的积血残留，估计挺严重的，会严重影响检查效果。”….尚主任诊断病因时，显得非常谨慎。
从他的种种表述中已经基本诊断出患者就是肠伤寒。可能还合并下消化道出血。
周灿已经不是第一次见识到主任级的诊断思维，他对这种高水平非常向往。
接下来的两天，给患者做了进一步的相应检查。
包括抽吸胃液监测。
患者的体温始终处于37.7度到38.9度之间，发热一直没能退下去。
第一天抽出的胃液呈澹黄色，较为浑浊，在胃液中发现了少许陈旧血丝。
第二天抽出的胃液则是转为清亮。
到得这一步，上消化道大出血基本可以排除了。
昨天，患者排出的大便仍为黑色。说明便血仍然存在。
上消化道没有出血，患者仍然排黑便，想都不用想，肯定是下消化道仍然存在较大出血。
排黑便之后，患者到得今天上午，又排了两次暗红色血便。
这与周灿第一次给患者做指检时的情况一致。
那时候就发现手套上沾有暗红色血液了。
患者的血细菌培养，果然为阴性。
过了血菌高峰期，再查基本上就是这个结果。
患者的骨髓常规检查结果也出来了，没发现异常幼稚细胞与组织细胞。这还只是骨髓的常规检查结果，具体诊断，还得看骨髓培养结果。
今天上午，患者的血压已经降到了60/42mmhg，脉搏变得非常弱，心率约120次/分。
这是非常不好的征兆。
说明出血没能控制住，一直在出血。
如果不立刻想办法查到出血源，加以止血，这个患者很可能救不活了。
今天上午正好是周灿在急诊坐诊的日子，由于患者再次出现休克，抢救室那边担心患者出事，无奈之下把周灿请了过去。
周灿到达抢救室以后，立刻对患者做肌静脉穿刺置管，测中心静脉压，仅有0.78kpa。
没想到患者的病情恶化如此之快。
仅两天时间，在已经输血1000毫升，并且给予多项治疗措施的情况下，仍然再次发生休克。而且血压降到了令人极为担忧的地步。
这时候出血源未明，并且也无有效止血手段，使用升压药只能加速出血。
周灿一边迅速指挥护士与医生给患者扩容、输血抗休克，连着输了三袋血以后，终于把血压又给拉上去了。
“周医生，病人肯定一直在出血，你快帮忙想想办法吧！我看依靠内科治疗手段止血已经很难有效，恐怕得用外科治疗方案止血。”
艾丽医生这两天都憔悴了。
为了这个病人，她操碎了心。
每个医生都害怕接到难治的病人。特别是这种极为棘手的消化道出血患者，她一个水平普通的主治医师，实在是搞不定。
刚才看到患者再次休克，她五十岁的人了，仍然急得跺脚。
“别着急，现在已经基本锁定是下消化道出血。患者便血的颜色呈暗红色，应该是回、结肠出血。只是患者目前的身体状况不允许做结肠钡剂造影，结肠镜检查也做不了。哪怕剖腹检查，也要先把出血点确定才能做到有的放失。”….周灿处理这种棘手的患者，经验还算比较丰富。
“做检查又做不了，病人出血点无法锁定，但是一直在出血，这到底该怎么办啊？”艾丽愁容满面。
普通医生水平有限，遇到这种患者那是真的搞不定。
“做腹腔动脉造影也许是一个较好的办法。放射介入法虽然有一定侵入性，但是对于这种病因不明的消化道出血做出定位非常有效。两相其害取其轻，为了救患者的命，冒些风险做一个腹腔动脉造影我认为是值得的。不过做这个检查需要把握好时机，必须选在患者正在出血的情况下进行。”
周灿给出了一个较好的解决办法。
做腹腔动脉造影，时机把握非常重要。
如果做检查时，患者的出血正好处于暂时停止状态，那就很难查出出血点。
这时候，周灿的六级止血术又有了用武之地。
他只需从患者的肤色、脸色、面貌、身体状态，就能基本判断出患者是否正处于出血阶段。
另外，患者前不久刚刚排出液态血便两次，说明正处于较大出血状态。
机不可失，失不再来。
周灿果断让艾丽向韩副主任汇报，然后联系介入室，给患者做急诊选择性腹腔动脉造影。
介入室那边的医生一看病人的状态很不好，担心做介入操作时患者直接嗝毙，愣是把周灿请了过去帮忙。
周灿也算是名声在外，现在图雅医院很多医生都知道他的内镜手术做得熘，介入做得好。
时不时的就会有人请他去帮忙。
介入室这次请他过去，说是请他帮忙，实际上就是害怕承担责任。
周灿也不揭穿，直接过去了。
给患者做腹腔动脉造影，本就是他提出的一个检查方案。
总得有人为患者挑起保卫生命的担子。
当然，该让家属签的同意书，必须签。
让他卖力的救人没问题，但是不能让他承担所有的风险。
如果家属只想救人，却不愿意承担任何风险，反而让医生承担所有的责任。那就不好意思了，周灿从来不是圣母，该无情时，必须无情。
好在这个患者的父母还算通情达理，很快签了字。
介入室内，周灿穿着厚重的铅衣，小心的将造影管分别送入患者的股动脉，然后进入腹腔主动脉，再进入一级分支，腹腔干、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉。
整个操作过程，他显得特别专注。
腹腔干及肠系膜下动脉各分支显影被电视记录下来，未发现异常。
他的一颗心不由往下沉。
难道选择的造影检查时机不对？
通过电视影像，可以看到肠系膜上动脉管径普遍变细，回结肠动脉支末端这时出现了造影剂外溢。
周灿顿时大喜。
终于把出血源找出来了。
“快，快，就是这个部位。”
周灿示意赶紧在患者身上确定出血源位置。
可以清晰的看到结脉动脉支末端外溢的造影剂极浓，聚成一个球状。
查明出血后，经导管缓慢推注垂体后叶素20u，然后拔管。
原来是回结肠动脉活动性出血，怪不得出血量巨大呢。
几乎所有稍大一点的动脉出血都会很可怕。
而且很难自动止血。
终于明白为什么联合使用了两种止血药物，仍然没能把血止住。
“这个患者必须赶紧手术止血，先推回去吧！我找许医生商量一下，看看急诊能否直接把这个手术给做了。”
周灿的脑子里其实已经有了手术方案。
不过这件事情需要先跟许医生商量。
毕竟做手术的人是周灿，承担责任的人却是许医生。
经过商量，许医生看过造影的影像回放后，同意接下这台手术。
对周灿而言，这是一次非常好的锻炼机会。 .
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